附件1:放射诊疗许可申报资料

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附件1 :

申请编号

 (      )(     )    

 

 

 


                                                                 

放射诊疗许可申请表

 

 

 

 

 

 

申请名目

 


申请单位(盖章) 

申请日期

 

 

 

 中华人民共和国卫生部制

 

 

 

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位根本情况及申请许可内涵由申请单位填写。

三、表中 “承担人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写首要承担人姓名。

四、凡文字后有 □ 者,应当选择与申请内涵相符的方框中打

五、射线装置的 “首要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等首要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关准则确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操纵量”、“ 最大等效日操纵量”应当按照有关准则计算得出。


放射诊疗许可申请表

 

医疗机构名称

 

承担人

 

 

 

邮编

 

联络人

 

电话

 

传真

 

机构总人数

 

放射工作人员数

 

申请

许可名目

放射治疗

立体定向(γ刀、X刀)治疗

医用加速器治疗

质子等重粒子治疗

-60机治疗

后装治疗

深部X射线机治疗

敷贴治疗

其他放射治疗名目

核医学

PET影像诊断

SPECT影像诊断

γ相机影像诊断

骨密度测量

籽粒插植治疗

放射性药物治疗

其他核医学诊疗名目

介入放射学

DSA介入放射诊疗

其他影像设备介入放射诊疗

X射线影像诊断

X射线CT影像诊断

CR、DR影像诊断

牙科X射线影像诊断

乳腺X射线影像诊断

普通X射线机影像诊断

其它X射线影像诊断

提交资料

《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》

放射诊疗专业技艺人员一览表及其任职资格证书    

放射诊疗设备、放射防备与质量控制设备清单      

放射诊疗建设名目竣工验收合格证明文件          

射线装置

装置

名称

型号

生产

厂家

设备

编号

首要参数

所在

场所

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主办单位:安徽省卫生健康委员会综合监督所 地址:合肥市芜湖路377号

技艺支撑:安徽省卫生健康委员会综合监督所 皖娱乐平台12009744号-1

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